一、普通门诊就医

（一）门诊统筹定点机构就医

参保人员到选定的普通门诊统筹定点机构就医发生的门诊核准医疗费用，不设年度最高支付限额，由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付80%。

参保人员可在“珠海医保“小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序线上办理门诊选点登记（选点类型选“门诊统筹”）。位于校园海华苑红楼的北京师范大学珠海分校卫生服务中心（电话：0756-3683120/3621120）是教职工可选择的普通门诊统筹定点机构之一。

（二）转诊

因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊至本市二级及以上定点医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为70%，年度支付限额为3500元（含个人自付部分），每次转诊有效期为30天。

（三）门诊共济定点机构就医

参保人签约普通门诊统筹后，可再选定两家医疗机构作为门诊共济定点机构，但是这两家医疗机构不能同时为三级综合医院。参保人员可在“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序线上办理门诊选点登记（选点类型选“门诊共济”）。发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按医院级别确定不同支付比例（二级及以下医疗机构为70%，三级医院为50%），支付限额与转诊支付限额合并累计为3500元。

二、 住院就医

参保人员在市内定点医疗机构发生的住院核准医疗费用，统筹基金支付时设住院起付标准、每医保年度基本医疗保险住院最高支付限额（以下简称住院支付限额，含个人自付部分，下同）和住院支付比例。

（一）住院起付标准

1.参保人员市内每次住院起付标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院1000元。

2.参保人员在市内住院期间因病情需要在市内不同级别医院转院的，转出医院应当为参保人员办理转院备案，转院备案当次有效，参保人员自转院备案起48小时以内在转入医院办理入院的，转入医院不再收取住院起付标准。

（二）住院支付限额

1.连续参保缴费时间在6个月（含）以内的，为2万元。

2.连续参保缴费时间6个月至1年（含）的，为8万元。

3.连续参保缴费时间1年以上的，为40万元。

连续参保缴费时间是指从参保缴费当月至其出院当月的实际参保缴费时间。其中参保人员中断缴费（含在职工医保和居民医保之间转换）不超过3个月视为连续参保；中断缴费超过3个月，视为新参保。

（三）住院支付比例

参保人员医保年度内发生住院起付标准以上、住院支付限额以下的住院核准医疗费用，统筹基金按以下比例支付：一级医院支付94%，二级医院支付93%，三级医院支付92%。其中对于统账结合职工医保退休人员，一级、二级、三级医院均支付95%。

三、 异地转诊

（一）申请异地转诊的情形

1.病情危重需转诊抢救的。

2.经多次检查会诊，诊断仍不明确的。

3.患有市内医疗机构难以诊治的专科疾病的。

4.因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。

5.国家、省规定的其他转诊情形。

（二）异地转诊手续办理

1.由本市定点医疗机构中的三级医院相应专科的副主任及以上医师提出申请，医院医保办审核同意，并上传资料至国家医疗保障信息平台备案。异地转诊的医疗机构应当为异地定点医疗机构。

2.特殊危急病例急需转往异地定点医疗机构抢救的，可以先行转院，一周内按规定补办转诊手续。

3.转诊有效期为一年，其中到异地定点医疗机构购药或一次性检查的转诊证明当次有效。

（三）异地转诊医疗费用结算

参保人员按规定办理了异地转诊备案手续的，其在备案地定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种核准医疗费用，结算时起付标准、支付限额、支付比例按市内就医医保待遇标准执行；普通门诊医疗费用不予支付。

非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员在异地定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种核准医疗费用，结算时起付标准、支付限额按市内就医医保待遇标准执行，支付比例按市内标准相应降低20个百分点执行；普通门诊医疗费用不予支付。

四、 其他

1.自参保缴费的次月1日起享受本办法规定的职工医保待遇，自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。

2.参保人可在“粤医保”小程序上查询医保年度累计报销金额，查询路径如下：我要办事-查看更多-业务查询-医保年度累计报销查询。

3.如有基本医疗保险方面的疑问，可拨打珠海市民热线：0756-12345。

参考文件：

1.《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔2024〕57号)

2. 《珠海市医疗保障局关于印发珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法的通知》（珠医保〔2024〕1号）

3.《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号）