一、 定点医疗机构选定

根据《珠海市基本医疗保险就医管理办法》的规定，基本医疗保险实行定点医疗管理，参保人应选定一家本市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构（以下统称为门诊统筹定点机构）作为普通门诊就医机构。参保人携带本人社保卡在选定的门诊统筹定点机构办理选定手续。

参保人可关注“珠海社保”微信公众号，在公众号“社保服务”菜单中选择“定点医疗机构地图”查询机构信息。位于校园海华苑红楼的北京师范大学珠海分校卫生服务中心（电话：0756-3683120/3621120）是教职工可选择的门诊统筹定点机构之一。

二、普通门诊就医

（一）门诊统筹定点机构就医

参保人到选定的门诊统筹定点机构就医，所发生门诊核准医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）支付80%。

（二）转诊

因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊至本市二级及以上定点医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，统筹基金付比例为70%，年度支付限额为2500元（含个人自付部分）。

（三）门诊共济定点机构就医

参保人签约普通门诊统筹后，可再选定一家本市二级及以上医院作为门诊共济就医定点机构，发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按医院级别确定不同支付比例（二级医院为60%，三级医院为50%），支付限额与转诊支付限额合并累计为2500元。

三、住院就医

（一）住院就医规定

参保人需住院治疗的，应到市内定点医院就医，按规定办理入院手续。参保人员在市内定点医院住院期间因病情等原因需到本市其他定点医药机构检查、治疗或购药的，由住院定点医院开具他院检查、治疗或购药的申请，所发生核准医疗费用按规定联网结算或到市社会保险经办机构报销。

（二）住院医疗费用结算

参保人住院治疗发生的住院核准医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付时设起付标准、最高支付限额和支付比例。

1.起付标准

一级医院300元；二级医院500元；三级医院1000元。

2.最高支付限额

参保人住院每社保年度最高支付限额（含个人自付部分）根据其连续参保缴费的时间确定，具体为：连续参保缴费时间在6个月以内（含6个月）的，基本医疗保险年度最高支付限额为2万元；连续参保缴费时间6个月至1年（含1年）的，基本医疗保险年度最高支付限额为8万元；连续参保缴费时间在1年以上的，基本医疗保险年度最高支付限额为40万元；

3.支付比例

参保人社保年度内发生起付标准以上、最高支付限额以下的住院核准医疗费用，基本医疗保险一档参保人，在职人员统筹基金支付92%，医保退休人员统筹基金支付94%，按规定联网结算。

四、市外就医

（一）市外转诊申办条件

参保人病情符合以下情形，需到本市市外定点医疗机构治疗的，可申请办理市外转诊手续：

1.病情危重需转诊抢救的。

2.经多次检查会诊，诊断仍不明确的。

3.专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。

4.因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。

（二）市外转诊手续规定

1.转诊程序：由本市三级医院的副主任及以上医师提出申请，经医保办审核同意盖章，并上传资料，经市社会保险经办机构核准，转往市外定点医疗机构。特殊危急病例急需转往市外医疗机构抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

2.转往医院：市外转诊原则上转往省内的本市市外定点医疗机构，因转入定点医疗机构条件有限需再转诊至省外定点医疗机构的，由转入的定点医疗机构的相关专科副主任及以上医师提出申请，经该院医务科（处）同意盖章。

3.转诊有效期：一年，其中到市外定点医疗机构购药或做一次性检查的转诊证明当次有效。

（三）市外转诊医疗费用结算

经转诊至市外发生的住院核准医疗费用，统筹基金支付时，住院起付标准、最高支付限额按照市内就医处理，支付比例较市内就医降低2个百分点，按规定联网结算。就医机构未与珠海市实现即时联网结算的，由个人现金支付后到本市社会保险经办机构按规定报销。

参保人未经核准市外住院的，所发生的住院核准费用，起付标准、最高支付限额按照市内就医处理，支付比例为60%。

五、医保购药

参保人可在珠海市定点零售药店购药，无需办理签约选定手续。

六、医疗保险退休待遇

（一）缴费年限

基本医疗保险一档参保人（我校教职工按一档参保）达到法定退休年龄时,其累计缴费年限满20年,在珠海市缴费基本医疗保险一档费用的实际年限满10年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险退休待遇。

（二）享受地确定

1.基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，符合享受医疗保险退休待遇的缴费年限规定，且最后参保地为珠海市，可确认珠海市是医保退休待遇享受地。

2.基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，符合享受医疗保险退休待遇的缴费年限规定，但最后参保地不是珠海市，同时不符合其他曾参保地规定的医疗保险退休待遇享受条件，可确认珠海市是医保退休待遇享受地。

3.基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，不符合享受医疗保险退休待遇的缴费年限规定，同时未在其他地方享受医疗保险退休待遇，但符合以下条件之一的，可选择珠海市为医保退休待遇享受地：

①参保人实际缴费年限最长的曾参保地为珠海市的。

②基本养老保险待遇领取地确定为珠海市的。

③在珠海市领取工伤保险一至四级伤残津贴的。

④达到法定退休年龄时为本市户籍，且在珠海市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。

（三）延续缴费

达到法定退休年龄，核定珠海市为医疗保险待遇退休待遇享受地，但未达到规定缴费年限的，可以以个人身份申请办理延续缴费。

1.累计年限已满、实际年限未满的，应逐月续缴至规定的实际年限。

2.实际年限已满、累计年限未满的，应逐月续缴至规定的累计年限。其中，续缴五年后，未满年限的基本医疗保险费可申请一次性趸缴。

3.实际年限、累计年限均未满的，应逐月缴费至规定的年限。当实际年限已满后，累计年限未满的，应继续逐月缴费，五年后仍未满的，未满年限的基本医疗保险费可申请一次性趸缴。

如有基本医疗保险方面的疑问，可拨打珠海市民热线：0756-12345

参考文件（可点击文件名打开网页）：

1.《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔2016〕47号)

2.《关于印发珠海市基本医疗保险就医管理办法的通知》(珠人社〔2016〕195号)

3.《关于印发珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知》（珠人社〔2016〕262号）

4.《关于享受珠海市基本医疗保险退休待遇条件有关问题的通知》（珠人社〔2016〕259号）

5.《珠海市医疗保障局关于完善基本医疗保险和生育保险待遇及管理政策的通知》（珠医保〔2020〕5号）

6.《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号）